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La chirurgie de la vésicule biliaire porteuse de calculs, sous cœlioscopie et en ambulatoire.

Par le Docteur Julienne à la Clinique Turin Paris 8ème

60 000 vésicules biliaires calculeuses opérées par an en France. Ce chiffre donne la mesure du problème de santé publique.

L’affinement de la technique chirurgicale ont en 20 ans, fait passer l’hospitalisation de 5-6 jours par laparotomie a, en dehors de l’urgence, une cure sous cœlioscopie, réalisable en ambulatoire une fois sur deux.

L’économie de coût pour la société est importante et le risque d’infection nosocomiale réduit par une telle prise en charge.

La vésicule biliaire stocke la bile, produite par le foie entre les repas, (1litre par jour), puis se vide lors de l'alimentation
Schéma 1

1- Les calculs vésiculaires

La vésicule biliaire stocke la bile, produite par le foie entre les repas, (1litre par jour), puis se vide lors de l'alimentation. (Schéma 1)

La bile facilite la digestion des graisses.

Un déséquilibre dans la composition de la bile est à l'origine de la formation des calculs dont la taille peut varier de 1millimètre à plusieurs centimètres.

Des calculs peuvent être responsables de douleurs, d'infection de la vésicule biliaire voire du foie ou de pancréatite.

En retirant la vésicule biliaire, hormis une autre maladie associée, les calculs ne pourront plus se former.

2- Les complications liées à la présence de calculs dans la vésicule

Lorsque les calculs n’entrainent pas de symptôme (découverte fortuite lors d’une échographie par exemple), aucune surveillance ni aucun traitement n’est nécessaire.

Par contre la chirurgie s’imposera devant les complications qui peuvent être :

Pour toutes ces complications, une cholécystectomie sera proposée.

Une cholécystectomie est une intervention destinée à ôter la vésicule biliaire car la simple ablation des calculs n’empêcherait pas ultérieurement la formation de nouveaux calculs dans la vésicule biliaire laissée en place

3- L’intervention chirurgicale

La cholécystectomie s'effectue le plus souvent sous cœlioscopie, à l'aide d'une caméra reliée à un tube optique.

Ce système, associé à des instruments longs, permet d'intervenir à l'intérieur du ventre qui est gonflé grâce à l’insufflation de gaz carbonique afin d'obtenir un espace de travail.

Cette technique diminue la taille de la plaie opératoire, la douleur ainsi que la durée d'hospitalisation et de convalescence.

Schéma 1 : Au niveau de l'abdomen, le chirurgien fait trois à quatre incisions de cinq à 10 mm. Schéma 2 : Le chirurgien réalisera une cicatrice au-dessous des côtes droites

Au niveau de l'abdomen, le chirurgien fait trois à quatre incisions de cinq à 10 mm (Schéma 1) pour introduire le système optique et les instruments.

Le déroulement de l'intervention est suivi sur un écran. La sortie de la vésicule calculeuse se fait par l’ombilic.

En cas de difficultés, liées à l'infection locale, à une mauvaise tolérance du gaz utilisé ou à une anomalie anatomique,  l'intervention à l'aide d'une caméra peut être interrompue et une cicatrice plus importante réalisée.

Le chirurgien réalisera une cicatrice au-dessous des côtes droites comme indiqué sur le schéma 2.

Des complications sont possibles :

Intervention par voie cœlioscopique
Intervention par voie cœlioscopique

Les complications graves sont rares lors de l’ablation de la vésicule programmée dite "à froid", c'est à dire en dehors d’une chirurgie en urgence, imposée par les complications qui émaillent l’histoire de la maladie vésiculaire calculeuse.

Dans ce cas, si le patient est opéré tardivement, après de nombreuses crises, ou à chaud lors d’une infection de la vésicule, l'intervention nécessitera plusieurs jours d’hospitalisation et, plus difficile, comportera plus de risque

PRESCRIPTIONS PRE ET POST-OPERATOIRES POUR UNE CHOLECYSTECTOMIE REALISEE EN AMBULATOIRE

A) En préopératoire

Le chirurgien informe le patient du diagnostic, de la technique opératoire et précise l’évaluation bénéfice/risque d’une intervention.

Un écrit de consentement éclairé est remis au patient.

Règles d’hygiène préopératoires sont expliquées : Une douche antiseptique la veille et le matin même de l’opération. Dépilation avant la douche antiseptique de la veille.

Prescription des antalgiques, anti-inflammatoires et antiémétiques ainsi que pansements pour le postopératoire, achetés avant l’intervention.

Depuis 2009, un devis est obligatoire, indiquant les honoraires qui seront facturés.

Sélection en collaboration avec le chirurgien des patients éligibles à une intervention en ambulatoire en fonction de :

Règles du jeûne préopératoire précisées et éventuellement adaptation des traitements médicaux du patient.

B) En postopératoire

Premier repas 4 heures après la fin de l’intervention.

La sortie en fin d’après-midi se fait après la visite du chirurgien et de l’anesthésiste.
Le patient doit avoir uriné. Il peut s’habiller et marcher avant de sortir. Il sera accompagné jusqu’au lendemain par une personne de confiance majeure. Dans le cas contraire, il reste hospitalisé jusqu’au lendemain.

Il doit pouvoir joindre son chirurgien par téléphone qui l’appellera de toute façon pour contrôle systématique le lendemain matin de l’intervention.

Une ordonnance pour l’ablation des fils au 8ème jour, par une infirmière, vous sera remise à la sortie.

Le traitement à domicile consiste en la prise d’antalgiques, d’anti-inflammatoires et parfois d’antiémétique durant les 3 à 4 premiers jours ainsi que le simple changement par le patient des pansements sur les petites cicatrices des orifices des trocarts.

Un arrêt de travail de une à trois semaines est prescrit selon la profession ; en moyenne deux semaines.

Un arrêt de sport ou d’activités physiques importantes d’un mois, mais la marche est encouragée dans les jours qui suivent l’intervention.

Une visite de contrôle à 1 mois avant la reprise de toutes les activités sportives.

Docteur Patrick JULIENNE
Clinique de TURIN  PARIS 8ème

Page mise à jour le : 01/12/2014