LA CHIRURGIE THYROÏDIENNE

RAPPEL ANATOMIQUE

La glande thyroïde est située à la face antérieure du cou, en avant de la trachée et de l’œsophage.

Elle présente grossièrement la forme d’un papillon avec deux lobes latéraux en forme d’aile mesurant environ 6 cm de grand axe et un corps central appelé l’isthme, de petite taille (environ 1.5 cm).

Elle pèse 10 à 15 grammes.

Située en avant de la trachée à laquelle elle est unie par un ligament, ses deux lobes latéraux sont également en rapport avec les deux axes jugulo-carotidiens.

La chirurgie du corps thyroïde doit être minutieuse du fait des rapports des deux lobes avec :

  • Les nerfs récurrents : il s’agit de deux nerfs droit et gauche de petite taille (environ 2 mm) issus des Xèmes paires crâniennes. Il s’agit des deux nerfs moteurs des cordes vocales.
  • Les quatre parathyroïdes : elles sont accolées aux deux lobes thyroïdiens mais sont indépendantes pouvant donc être libérées et préservées.

PATHOLOGIE ET INDICATION OPÉRATOIRE

1 – Le nodule thyroïdien

a. Le nodule non secrétant

L’attitude à adopter face à un nodule thyroïdien isolé a été établie au cours de conférences de consensus (réunions d’experts médicaux définissant des règles de prescription et de traitement).
Les nodules sont actuellement classés à l’échographie selon la classification EU-TIRADS en cinq catégories selon le risque de malignité. (European Thyroid association Guidelines for ultrasound Malignancy Risk ST)

CATÉGORIES

ASPECT ÉCHOGRAPHIQUE

RISQUE DE MALIGNITÉ

EU-TIRADS 1 : normal

Pas de nodule

Normal

EU-TIRADS 2 : bénin

Kystique ou entièrement spongiforme

Quasi nul

EU-TIRADS 3 : risque faible

Ovoïde, souple, iso ou hyperéchogène.
Pas d’aspect de forte suspicion.

2 – 4 %

EU-TIRADS 4 : risque intermédiaire

Ovoïde, souple.
Modérément hypoéchogène.
Pas de facteur de forte suspicion.

6 – 17 %

EU-TIRADS 5 : risque élevé

Au moins un des aspects suivants de forte suspicion :
– Aspect irrégulier.
– Limites floues.
– Microcalcifications.
– Aspect franchement hypoéchogène et solide.

26 – 87 %

 

b. Le nodule chaud ou toxique

Il s’agit d’un nodule secrétant des quantités importantes d’hormones thyroïdiennes et échappant au rétro-contrôle de l’hypophyse. Le traitement de ces nodules est impératif quel que soit leur taille car ces nodules peuvent entraîner des dérèglements importants notamment cardiaques. Ils peuvent être traités selon les cas par l’iode radio-actif ou chirurgicalement.

 

2 – Le goitre multi-nodulaire

Il s’agit du développement de multiples nodules dans les deux lobes thyroïdiens au sein d’une thyroïde elle-même augmentée de volume (goitre).
Il est généralement surveillé par échographie, les principaux nodules étant ponctionnés quand ils atteignent une taille respectable ou comportent des aspects échographiques suspects (classification EU-TIRADS).

L’indication opératoire est habituellement retenue du fait de la taille des nodules, de leur caractère suspect à la cytoponction, et de la taille du goitre lui-même pouvant se développer vers le thorax (goitre plongeant) ou comprimer la trachée ou l’œsophage, entraînant alors des difficultés pour respirer ou s’alimenter.

 

3 – Le cancer de la thyroïde

Il constitue bien entendu une indication opératoire formelle hormis quelques cas particuliers de cancers non différenciés.
Le diagnostic est généralement fait par la cytoponction et une intervention large est effectuée sans tarder.
Le pronostic des cancers différenciés de la thyroïde est habituellement excellent.

 

4 – La maladie de Basedow

Il s’agit d’une maladie auto-immune (le malade fabrique des anticorps agissant sur sa propre thyroïde) touchant essentiellement la femme et s’accompagnant souvent de manifestations ophtalmologiques (exophtalmie).
Cette maladie qui entraîne une hyperthyroïdie est traitée habituellement dans un premier temps par des médicaments. Au bout de 18 mois, ces médicaments sont progressivement diminués et une tentative d’arrêt est effectuée.
En cas de rechute, un traitement définitif est habituellement retenu.
Il peut s’agir selon les cas d’un traitement chirurgical ou d’un traitement par l’iode radio-actif. Le traitement chirurgical est habituellement indiqué en cas de complications ophtalmologiques, de goitre volumineux ou du fait du jeune âge de la patiente (désir de grossesse).

LA CONSULTATION CHIRURGICALE

Elle sera réalisée quelques semaines avant l’intervention.

Après avoir pris connaissance de façon complète du dossier (lettre du médecin endocrinologue ou généraliste, examens complémentaires radiologiques (échographie +/- cytoponction), biologiques (dosages hormonaux) et éventuellement scintigraphiques, un examen complet centré sur la région thyroïdienne sera effectué.

Si une indication opératoire est retenue, le geste technique ainsi que ses conséquences et ses rares complications éventuelles seront détaillés au cours de la consultation.

Une fiche d'information  sera remise en fin de consultation, elle devra être lue de façon attentive par le patient , datée et signée et insérée dans le dossier médical avant l’intervention comme l’exigent les compagnies d’assurances.

Les interventions sont effectuées à la Clinique Turin.

PRÉPARATION PRÉ-OPÉRATOIRE

Une fois l’indication opératoire retenue, une consultation d’anesthésie sera organisée dans les jours précédents l’intervention. Cette consultation est réalisée à la clinique avec le médecin anesthésiste qui prendra en charge personnellement le ou la patiente. Le Docteur Pierre-Olivier SARFATI est entouré de deux médecins anesthésistes expérimentés et très habitués à la chirurgie thyroïdienne.
Outre le recueil des antécédents du patient ainsi que de son traitement quotidien, un examen complet sera effectué pour vérifier l’absence de contre-indication à une anesthésie générale.

Le bilan thyroïdien prescrit par le chirurgien sera contrôlé de façon à vérifier le parfait équilibre hormonal du patient, tout hyperfonctionnement de la thyroïde devant être normalisé avant l’intervention.

Un questionnaire complet d’anesthésie sera rempli à la consultation (allergies médicamenteuses ou au Nickel) et une fiche d’information remise par le médecin anesthésiste.

L’ANESTHÉSIE

Selon les cas, il s’agira d’une anesthésie locale ou le plus souvent d’une anesthésie générale de courte durée. Cette anesthésie est administrée par voie intraveineuse et comporte une intubation orotrachéale, éventuellement avec une sonde spéciale permettant le monitorage des cordes vocales.

Lors de l’intervention le patient est installé sur le dos avec la tête à plat sans aucune extension, ceci pour éviter les douleurs cervicales post-opératoires.

En fin d’intervention, la zone opératoire sera infiltrée de façon systématique avec un anesthésique local de longue durée d’action.

Il s’agit d’une intervention habituellement peu ou pas douloureuse autorisant la reprise de l’alimentation deux heures après la chirurgie et la sortie le soir-même dans la grande majorité des cas.

MONITORING PER OPÉRATOIRE DES CORDES VOCALES (NIM)

En cas d’intervention bilatérale avec intubation trachéale, le monitoring des cordes vocales pourra éventuellement être mis en place. Ceci n’est habituellement pas nécessaire en cas de chirurgie ciblée par mini-incision.

Une sonde d’intubation comportant deux capteurs sera mise en place en regard des cordes vocales. Le chirurgien dispose d’un petit  stylet ou neurostimulateur. Quand ce stylet est positionné à proximité du nerf récurrent, il entraîne une mobilisation de la corde vocale qui vient au contact du capteur et déclenche un signal. Ce monitoring permet de confirmer la localisation précise du nerf et d’en rester à distance.

SUIVI BIOLOGIQUE PER ET POST-OPÉRATOIRE

La durée de vie de la parathormone sanguine est très brève de l’ordre de quelques minutes. Dès l’ablation de la lésion en cause (un adénome le plus souvent), le taux de parathormone chute de façon considérable. Un dosage post-opératoire est habituellement réalisé une heure après la chirurgie. Il confirme l’effondrement du taux de parathormone traduisant la guérison du patient. La calcémie quant à elle met habituellement 24 à 48 heures pour se normaliser.

L’absence de chute de la parathormone dans l’heure qui a suivi l’ablation de l’adénome traduit habituellement l’existence d’une seconde lésion ou d’une hyperplasie des quatre parathyroïdes, passée inaperçue aux examens pré-opératoires.

LES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES

Elles sont rares.

Hormis l’hématome lié à un saignement post-opératoire (rare) ou l’infection de la plaie opératoire (très rare), la complication principale concerne le traumatisme du nerf récurrent. Il s’agit du nerf moteur de la corde vocale correspondante passant plus ou moins près de la parathyroïde selon la topographie de celle-ci. Elle peut être expliquée par des adhérences très intimes entre le nerf récurrent et la parathyroïde en cause notamment quand il s’agit d’une parathyroïde profondément située rétro-nerveuse. La rééducation orthophonique permet la récupération de la voix dans la grande majorité des cas. Quand une situation anatomique particulière de la parathyroïde en cause peut faire suspecter des difficultés opératoires, la mise en place d’une sonde de monitoring per opératoire (NIM) prend toute son importance.

La principale complication est en fait l’absence de guérison de l’hyperparathyroïdie en post-opératoire. Ceci est lié à la persistance d’une ou de plusieurs parathyroïdes pathologiques n’ayant pas été détectées en pré-opératoire. Des examens plus complexes sont alors réalisés dans un second temps (pet scanner à la Choline, dosages étagés veineux de parathormone) pour essayer de localiser la ou les parathyroïdes en cause. Une nouvelle intervention peut parfois alors être proposée.

LE TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE

Un traitement post-opératoire n’est pas obligatoirement nécessaire. Une hypocalcémie plus ou moins durable peut nécessiter l’administration de calcium par voie orale. Ceci est en particulier le cas, en cas d’ostéoporose importante (Hungry Bone Syndrom ou syndrome de l’os affamé). Une carence en vitamine D est habituellement supplémentée.

Une fois la normalisation de la calcémie et de la calciurie obtenue, on observe chez les patients ostéoporotiques, une amélioration de la masse osseuse évaluée entre 5 et 10 % en deux ans.

La normalisation de la calciurie empêche l’apparition de nouveaux calculs rénaux.


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