LA CHIRURGIE PARATHYROÏDIENNE

Par le Docteur Pierre-Olivier SARFATI 

 

L’hyperparathyroïdie est une pathologie rare à prédominance féminine dont la fréquence est évaluée à trois pour mille dans la population générale. Cette fréquence augmente jusqu’à environ vingt pour mille chez la femme ménopausée de plus de 55 ans. Elle est liée à la sécrétion anormale de parathormone par une ou plusieurs parathyroïdes. On parle d’adénome parathyroïdien en cas de lésion tumorale unique, parfois double, ou d’hyperplasie des glandes parathyroïdes quand toutes les parathyroïdes sont intéressées. Cette pathologie est à l’origine de complications essentiellement osseuses et rénales. C’est pour cette raison que la prise en charge d’une hyperparathyroïdie est le plus souvent chirurgicale.

RAPPEL ANATOMIQUE

Les glandes parathyroïdes sont de petites glandes endocrines satellites de la thyroïde. Elles pèsent environ 50 mg et sont habituellement au nombre de quatre : deux supérieures et deux inférieures situées de part et d’autre de la thyroïde.

Elles peuvent être plus nombreuses. On parle alors de glandes surnuméraires. Dans leur situation habituelle, les parathyroïdes supérieures se trouvent en arrière des pôles supérieurs de la thyroïde. Les parathyroïdes inférieures se trouvent au contact des pôles inférieurs droit et gauche de la thyroïde. Elles ont néanmoins une situation variable et peuvent dans certains cas rester très haut situées au niveau du cou et dans d’autres cas descendre très bas dans le thorax. Ceci explique l’importance des examens pré-opératoires à visée localisatrice.

PATHOLOGIE PARATHYROIDIENNE

La parathormone est secrétée en excès par la ou les parathyroïdes dans l’hyperparathyroïdie. Elle a pour effet d’augmenter la résorption osseuse, ceci étant responsable d’une ostéopénie voire d’une ostéoporose. Elle augmente par ailleurs l’absorption intestinale et la réabsorption rénale du calcium. Ceci entraîne une augmentation de la calcémie, taux de calcium dans le sang. Le sang est par la suite filtré par les reins, d’où une augmentation de la calciurie ou taux de calcium dans les urines. Cette augmentation de la calciurie est responsable de la formation de calculs rénaux et de dépôts de calcium dans les cavités rénales (néphrocalcinose). L’hypercalcémie est également responsable de dépôt de calcium en particulier dans les articulations (chondrocalcinose). Une asthénie est retrouvée dans 75 % des cas.

LES LÉSIONS PARATHYROÏDIENNES

La lésion la plus fréquemment en cause dans l’hyperparathyroïdie est l’adénome parathyroïdien. Il s’agit d’une petite tumeur bénigne d’une des quatre parathyroïdes dont la taille augmente pouvant parfois atteindre jusqu’à 2 ou 3 cm. Elle est parfois de petite taille (quelques millimètres), difficile à localiser. L’adénome est unique dans 85 % des cas. Plusieurs glandes peuvent être touchées dans 2 à 5 % des cas.

L’hyperparathyroïdie peut également être liée à une hyperplasie des quatre parathyroïdes. L’hyperplasie des parathyroïdes représente 12 à 15 % des cas. Il s’agit du développement anormal des quatre parathyroïdes.

LES EXAMENS DE LOCALISATION DE LA OU DES PARATHYROÏDES RESPONSABLES

Il est indispensable d’obtenir le maximum d’informations du ou des examens de localisation pré-opératoire pour garantir au patient les meilleures chances de succès de l’intervention chirurgicale du fait de la petite taille dans certains cas des lésions recherchées.

  1. L’échographie parathyroïdienne est un examen simple mais nécessitant un échographiste expérimenté. L’adénome parathyroïdien se présente habituellement comme une lésion hypoéchogène, allongée située en regard des pôles supérieurs ou inférieurs de la thyroïde. L’échographie ne peut pas examiner de façon fiable les régions profondes du cou et n’est pas utilisable quand il s’agit de parathyroïdes rétro-sternales intra-thoraciques.
  2. La scintigraphie au MIBI, couplée à l’échographie ou éventuellement à un scanner cervical, augmente très nettement la probabilité de découvrir la ou les parathyroïdes en cause. Là encore l’expérience de l’opérateur est primordiale.

Plus récemment un nouvel examen est à notre disposition dans les cas où la scintigraphie et l’échographie n’ont pas permis de découvrir la parathyroïde pathologique. Il s’agit du Pet Scan à la F. Choline qui peut permettre de visualiser une parathyroïde invisible par les autres méthodes.

LA CONSULTATION CHIRURGICALE

Elle sera réalisée quelques semaines avant l’intervention. Après avoir pris connaissance de façon complète du dossier (lettre du médecin endocrinologue, rhumatologue ou généraliste), examens biologiques (calcémie, PTH, vitamine D, calciurie) et des examens de localisation (échographie et scintigraphie au MIBI le plus souvent).

Deux situations peuvent alors se présenter :

  1. La lésion en cause a été localisée. Il s’agit d’un adénome. Il est unique et est parfaitement visible à l’échographie et à la scintigraphie au MIBI. Il s’agit de la situation la plus fréquente représentant environ 80 % des cas. Il est alors possible de proposer au patient une chirurgie ciblée par mini-incision. L’intervention consistera à n’explorer que la région de la parathyroïde en  cause et à en effectuer l’exérèse habituellement en ambulatoire sous anesthésie locale ou générale.
  2. S’il existe plusieurs lésions ou si toutes les glandes sont pathologiques, une incision cervicale classique sous anesthésie générale sera proposée pour explorer complètement les quatre sites parathyroïdiens. Cette intervention nécessite 24 heures d’hospitalisation.

Si une indication opératoire est retenue, le geste technique ainsi que ses conséquences et ses rares complications éventuelles seront détaillés au cours de la consultation.

Une fiche d'information sera remise en fin de consultation, elle devra être lue de façon attentive par le patient , datée et signée et insérée dans le dossier médical avant l’intervention comme l’exigent les compagnies d’assurances.

Les interventions sont effectuées à la Clinique TURIN.

L’ANESTHESIE

Selon les cas, il s’agira d’une anesthésie locale ou le plus souvent d’une anesthésie générale de courte durée. Cette anesthésie est administrée par voie intraveineuse et comporte une intubation orotrachéale, éventuellement avec une sonde spéciale permettant le monitorage des cordes vocales.

Lors de l’intervention le patient est installé sur le dos avec la tête à plat sans aucune extension, ceci pour éviter les douleurs cervicales post-opératoires.

En fin d’intervention, la zone opératoire sera infiltrée de façon systématique avec un anesthésique local de longue durée d’action.

Il s’agit d’une intervention habituellement peu ou pas douloureuse autorisant la reprise de l’alimentation deux heures après la chirurgie et la sortie le soir-même dans la grande majorité des cas.

MONITORING PER OPERATOIRE DES CORDES VOCALES (NIM)

En cas d’intervention bilatérale avec intubation trachéale, le monitoring des cordes vocales pourra éventuellement être mis en place. Ceci n’est habituellement pas nécessaire en cas de chirurgie ciblée par mini-incision.

Une sonde d’intubation comportant deux capteurs sera mise en place en regard des cordes vocales. Le chirurgien dispose d’un petit  stylet ou neurostimulateur. Quand ce stylet est positionné à proximité du nerf récurrent, il entraîne une mobilisation de la corde vocale qui vient au contact du capteur et déclenche un signal. Ce monitoring permet de confirmer la localisation précise du nerf et d’en rester à distance.

SUIVI BIOLOGIQUE PER ET POST-OPERATOIRE

La durée de vie de la parathormone sanguine est très brève de l’ordre de quelques minutes. Dès l’ablation de la lésion en cause (un adénome le plus souvent), le taux de parathormone chute de façon considérable. Un dosage post-opératoire est habituellement réalisé une heure après la chirurgie. Il confirme l’effondrement du taux de parathormone traduisant la guérison du patient. La calcémie quant à elle met habituellement 24 à 48 heures pour se normaliser.

L’absence de chute de la parathormone dans l’heure qui a suivi l’ablation de l’adénome traduit habituellement l’existence d’une seconde lésion ou d’une hyperplasie des quatre parathyroïdes, passée inaperçue aux examens pré-opératoires.

LES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES

Elles sont rares.

Hormis l’hématome lié à un saignement post-opératoire (rare) ou l’infection de la plaie opératoire (très rare), la complication principale concerne le traumatisme du nerf récurrent. Il s’agit du nerf moteur de la corde vocale correspondante passant plus ou moins près de la parathyroïde selon la topographie de celle-ci. Elle peut être expliquée par des adhérences très intimes entre le nerf récurrent et la parathyroïde en cause notamment quand il s’agit d’une parathyroïde profondément située rétro-nerveuse. La rééducation orthophonique permet la récupération de la voix dans la grande majorité des cas. Quand une situation anatomique particulière de la parathyroïde en cause peut faire suspecter des difficultés opératoires, la mise en place d’une sonde de monitoring per opératoire prend toute son importance.

La principale complication est en fait l’absence de guérison de l’hyperparathyroïdie en post-opératoire. Ceci est lié à la persistance d’une ou de plusieurs parathyroïdes pathologiques n’ayant pas été détectées en pré-opératoire. Des examens plus complexes sont alors réalisés dans un second temps (pet scanner à la Choline, dosages étagés veineux de parathormone) pour essayer de localiser la ou les parathyroïdes en cause. Une nouvelle intervention peut parfois alors être proposée.

LE TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE

Un traitement post-opératoire n’est pas obligatoirement nécessaire. Une hypocalcémie plus ou moins durable peut nécessiter l’administration de calcium par voie orale. Ceci est en particulier le cas, en cas d’ostéoporose importante (Hungry Bone Syndrom ou syndrome de l’os affamé). Une carence en vitamine D est habituellement supplémentée.

Une fois la normalisation de la calcémie et de la calciurie obtenue, on observe chez les patients ostéoporotiques, une amélioration de la masse osseuse évaluée entre 5 et 10 % en deux ans.

La normalisation de la calciurie empêche l’apparition de nouveaux calculs rénaux.


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